【要介護認定の申請方法】はじめての申請から不服申し立て・区分変更まで

夫婦のお悩み解決コラム

介護サービスを受けるための入り口にあたる手続きが、要介護認定の申請です。必要な介護サービスをスムーズに受けるために、要介護認定の申請方法を学びましょう。認定結果に疑問を感じたときに役立つ「不服申し立て」、状況と認定内容にギャップが生じたときの「区分変更」の手続きについてもまとめたので、ぜひ参考にしてください。

要介護認定の申請から認定まで

要介護認定を受けるためには、住んでいる市区町村の福祉担当窓口などで、申請を行う必要があります。

申請は、認定を受ける本人のほか、家族や親族、法廷代理人、本人から委任を受けた代理人なども行うことが可能です。また、郵送によって申請を行う方法もあります。

申請後は次のような流れで要介護度の判定が行われます。

  1. 認定調査/主治医意見書作成
    要介護認定の申請をすると、まずは訪問調査員による、現在の心身の状態の調査が行われます。また、同時に市区町村から主治医に「主治医意見書」の作成が依頼されます。
  2. 1次判定
    訪問調査や主治医意見書の内容を元に、コンピューターによって要介護度の判定が行われます。
  3. 2次判定
    保健、医療、福祉の専門家などによる「介護認定審査会」で、1次判定の結果をもとに調査の特記事項などを総合的に判断し、要介護度を決定します。
    要介護度の区分は【非該当(自立)・要支援1~2・要介護1~5】の8段階です。
  4. 認定結果の通知
    申請から原則30日以内に結果が通知されます。

要介護認定の申請が必要な人

要介護認定の申請が必要なのは、次のいずれかに当てはまる人です。

  • 65歳以上(介護保険第1号被保険者)の人のうち、寝たきりや認知症などで介護が必要、または日常生活に支援が必要な状態。介護保険の介護予防サービスや介護サービスの利用を希望している。
  • 40歳から64歳までの人(介護保険第2号被保険者)のうち、「特定疾病※」が原因で介護を必要とする、または日常生活に支援が必要な状態。介護保険の介護予防サービスや介護サービスの利用を希望している。

※特定疾病:がん末期・関節リウマチ・筋萎縮性側索硬化症・後縦靭帯骨化症・骨折を伴う骨粗鬆症・初老期における認知症・進行性核上性麻痺、大脳基底核変性症及びパーキンソン病・脊髄小脳変性症・脊柱管狭窄症・早老症・多系統萎縮症・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症・脳血管疾患・閉塞性動脈硬化症・慢性閉塞性肺疾患・両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

申請時に必要なもの

要介護認定を申請するときには、次のようなものを用意する必要があります。

  • 申請書(窓口でもらえるほかダウンロードも可能です)
  • 介護保険被保険者証(40~64歳の人は医療保険証)
  • 印鑑
  • 個人番号(マイナンバー)確認書類
  • 本人確認書類
  • 委任状(代理人が申請する場合)

など

申請時に必要なものは、申請をする人や、申請先の市区町村によって異なるため、事前にホームページなどでチェックするか、窓口に問い合わせておくとよいでしょう。

 

認定結果に納得できない場合はどうすればいい?

要介護認定の申請をした結果、通知された認定内容に疑問や不満がある場合には、まずは市区町村の担当窓口に相談しましょう。
担当窓口に相談しても不服が残る場合には、「不服申し立て」という手続きをとることになります。

「不服申し立て」とは?

「不服申し立て」とは、市区町村が決定した要介護認定の内容に不服がある場合に、審査を請求できる制度です。

申請先:都道府県に設置された「介護保険審査会」
申請期限:決定内容を知ってから3ヶ月以内

審査請求を受けた介護保険審査会は、請求者や市町村の主張の吟味や再調査を実施。そのうえで、保健、医療、福祉、法律等に関する学識経験者などが合議を行い、法令や条例に照らしながら、決定内容に不当性、違法性がないか審査します。

審査の結果、審査を請求した人の主張が認められた場合には、介護保険審査会によって市区町村が決定した内容の一部または全部が取り消されます。審査の結果を受けた市区町村は、改めて要介護認定の判定をやりなおすことになります。

やりなおしの結果新たに決定された要介護認定は、当初(不服申し立て前)に要介護認定の申請をした日付から有効です。

審査の結果を市区町村の決定に問題がないと判断された場合、審査の請求は棄却されます。

 

有効期間内に状態が変化した場合はどうすればいい?

認定調査のときと比べて心身の状態が悪くなったなど、要介護の度合いが変わったと感じる場合には、要介護度の区分を変更する手続きが必要です。

考えられる方法は2つあります。1つは改めて要介護認定の申請をして、要介護度の判定をやり直してもらう方法。もう1つは、要介護状態の「区分変更」を申請する方法です。

区分変更の申請方法

区分変更の申請は、区分変更申請書を記入して、市区町村の担当窓口で行います。
申請のために必要なものは、新規に要介護認定を申請する場合と同じです。

  • 介護保険被保険者証
  • 印鑑
  • 個人番号(マイナンバー)確認書類
  • 本人確認書類

ただし、市区町村により異なるため、事前に確認しておきましょう。

区分変更を申請した結果、申請した内容で認定する場合には、認定結果が本人に通知されます。申請内容が却下された場合には、却下した旨が通知されることになります。

変更が認定された場合、有効期間は申請日から原則6ヶ月(状態などにより3~12ヶ月)です。

区分変更を申請する際の注意点

区分変更を申請するときには、次のようなことに注意しましょう。

(1)却下される場合もある

次のようなケースでは、区分変更の申請が却下されます。

  • 元の状態区分から変更がないと判定された場合
  • 非該当と判定された場合
  • 状態の重度化を理由とする申請で要介護→要支援と判定された
  • 状態の軽度化を申請理由とする申請で要支援→要介護と判定された

(2)区分が下がる場合もある

次のようなケースでは、状態の重度化を理由に申請したにもかかわらず区分が下がってしまいます。

  • 状態の重度化を理由とする申請で、要介護の区分がより軽度と判定された。

(3)更新申請受付期間中の変更申請は扱いが異なる

更新申請期間(有効期間満了日の60日前から有効期間満了日)に変更申請をした場合、通常は却下されるケースでも新たな判定内容で認定される場合があります(自治体により運用が異なる)。

 

手続き方法を知って要介護認定関係の申請をスムーズに

必要な介護サービスを早期に受けるためには、要介護認定をスムーズにクリアする必要があります。基本的な手続きの方法をチェックして、必要品などの下準備をしっかりとしておきましょう。「不服申し立て」や「区分変更」の制度も知っておくと、認定の内容が不適切だと感じたときにもすぐに手続きができますよ。介護保険制度を上手に利用して、介護の負担軽減に役立ててください。

 

参考:
認定を受けるには、どうしたらいいの?
要介護認定の申請について/羽曳野市
介護保険制度とは – 福岡県庁ホームページ
要介護認定に係る制度の概要|厚生労働省
要介護(要支援)認定申請 – 三条市
苦情や不服申し立て窓口|流山市
介護認定の申請
新潟県:認定処分の変更を希望される方へ
審査請求の一般的な流れ
神戸市:認定結果について不服の場合(審査請求の手続き)
要介護認定の有効期間と更新・区分変更 – 松阪市ホームページ
更新・区分変更の手続き | 申請・手続き | 介護保険 | 保険・年金 | くらしの情報 | 倶知安町
神戸市:変更申請についての注意事項

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